(様式第24号―添付6)　
自立支援医療(更生医療)に関する意見書
(入院での人工透析療法意見書)
(腎臓機能障害用)　　　　
自立支援医療費受給者番号	　	有効期限	　　　　　年　　月　　日～
　　　　　　年　　月　　日	
フリガナ	　	生年月日	　昭和・平成
　明治・大正	年　　月　　日(　　歳)	
受診者氏名	　				
入院治療の理由	　	
医療費概算額	医療機関　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円也　(月額　　　　×　　　ケ月)

薬局(院外処方分のみ記入)　　　金　　　　　　　　　　円也　(月額　　　　×　　　ケ月)	
　　障害者自立支援法に規定する自立支援医療(更生医療)において

　　　　　　　　　　　　　　　入院での人工透析法及びそれに伴う医療が必要と認める。

　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　指定自立支援医療機関名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　担当医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
※この意見書は、指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)療養担当規定第6条に基づき無償となります。