(様式第24号―添付5)　
自立支援医療(更生医療)【方針変更】意見書

※短期認定用の様式となります。　　　　
フリガナ	　	生年月日	昭和・平成
明治・大正	年　　月　　日(　　歳)	
受診者氏名	　				
受診者住所	　	自立支援医療費受給者番号	　	
障害名

病名	　	
医療方針変更
(短期認定の必要事由)	(入院・入院及び通院・通院)

※方針変更日を具体的に明記のこと。　	
認定期間	　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで(　　　ケ月・　　　日間)	
　　　　　現症により障害者自立支援法に規定する自立支援医療(更生医療)の

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療方針を変更することを必要と認める。

　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　指定自立支援医療機関名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　担当医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
※この意見書は、指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)療養担当規定第6条に基づき無償となります。