(様式第24号―添付4)　
自立支援医療(更生医療)【再認定・方針変更】意見書
フリガナ	　	昭和・平成
明治・大正	年　　月　　日(　　歳)	自立支援医療費受給者番号	　	
受診者氏名	　					
現症	　	
再認定の必要事由	(入院・入院及び通院・通院)	
再認定期間	　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで(　　　ケ月・　　　日間)	
医療方針の必要事由	(入院・入院及び通院・通院)

※方針変更日を具体的に明記のこと。　	
医療費概算額	医療機関　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円也　(月額　　　　×　　　ケ月)

薬局(院外処方分のみ記入)　　　金　　　　　　　　　　円也　(月額　　　　×　　　ケ月)	
　現症により障害者自立支援法に規定する自立支援医療(更生医療)の

　　　　　　　(　再認定・医療方針変更　)することを必要と認める。

　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　指定自立支援医療機関名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　担当医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
※この意見書は、指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)療養担当規定第6条に基づき無償となります。