(様式第24号―添付3)　
自立支援医療(更生医療)に関する意見書

(じん臓機能障害)　
フリガナ	　	男・女	明治・大正
昭和・平成	年　　　月　　　日(　　歳)	
受診者氏名	　				
受診者住所	　	
原因疾患名	　	
経過・現症	　　＜新たに更生医療にて人工透析を導入する場合のみ記載＞
　　　(1)　血清クレアチニン濃度　　　　　　　　(　　　　　　　　mg／dl)
　　　(2)　血清尿素窒素濃度　　　　　　　　　　(　　　　　　　　mg／dl)
　　　(3)　内因性クレアチニンクリアランス値　　(　　　　　　　　ml／min)	
医療方針及び治療効果	(入院・入院及び通院・通院)	
治療見込期間	　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで(　　　ケ月・　　　日間)	
治療効果見込	手術等施行前の等級　　　　　　級　　　　　　施行後の等級　　　　　　級

＜理由＞	
医療費概算額	医療機関　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円也

薬局(院外処方分のみ記入)　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円也　(　　　　薬局分)	
区分	内容	月別医療費内訳　　　　　　　　　(単位：円)　	
		1ケ月目	ケ月目	ケ月目	ケ月目	ケ月目	ケ月目	計	
入院料	　	　	　	　	　	　	　	　	
通院料	　	　	　	　	　	　	　	　	
手術料	　	　	　	　	　	　	　	　	
注射薬物料	　	　	　	　	　	　	　	　	
処置料	　	　	　	　	　	　	　	　	
検査料	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
院外処方	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	
　現症により障害者自立支援法に規定する自立支援医療(更生医療)に該当するものと認める。

　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　指定自立支援医療機関名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　担当医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印