様式第1号－添付1
世帯状況・収入申告書
申告年月日　   　　　年　　月　　日
川崎町長　様
申告者（保護者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（保護者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり申告します。
１　世帯の状況等について　　□住民票と同じ（異なる場合は下記に記載）

	氏　名	生年月日	本人との関係	市区町村民税の状況	
申請者				□課税　　　□非課税	
世帯主				□課税　　　□非課税	
世帯員				□課税　　　□非課税	
				□課税　　　□非課税	

２　申請者の収入の状況について
　　     　　補足給付・医療型個別軽減を申請しない場合…①、②、③のみ記入
　　　     　　　　　　　〃　　　　　を申請する場合…全て記入
⑴合計所得金額の状況
合計所得金額	円	①	
⑵収入等の状況
収入（Ａ）（年収）
区分	種　類	収入額	
稼得等収入	障害年金等（障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、特別障害給付金、障害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、
遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等）（②）	円	
	特別児童扶養手当等
（特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福祉手当、特別児童扶養手当）（③）	円	
	工賃等収入	円	
	その他の収入（　　　　　　　　　　　　）	円	
その
他の収入	仕送り収入	円	
	不動産等による家賃収入	円	
	その他の収入（　　　　　　　　　　　　）	円	
必要経費（Ｂ）
種　　　類	内　容	金　額	
租　　　税		円	
		円	
社会保険料		円	
		円	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		申請者
との関係		
氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　			
住　　所	〒
	電話番号	
	
（記入上の注意）
１．収入のうち証明書等があるものは、この申請書に必ず添付して下さい。
２．書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付して下さい。
３．不実の申告をした場合、関係法令により処罰される場合があります。