様式第１号－添付2　

市町村民税等調査同意書

令和　　年　　月　　日　

　川崎町長　殿

（申請者）住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　印
（世帯員）氏　名　　　　　　　　　　　　　印
氏　名　　　　　　　　　　　　　印
氏　名　　　　　　　　　　　　　印
氏　名　　　　　　　　　　　　　印

　私の市町村民税課税状況及び所得の状況について、下記の事務に必要な範囲において、関係機関に照会・調査することについて同意します。
□　自立支援医療給付事務
□　介護給付費等支給及び利用者負担額減額等事務